Zinnige zorg bij dyspepsie: hoe en wat?

Veel patiënten met dyspeptische klachten (maagklachten) krijgen een verwijzing voor een gastroscopie (maagonderzoek), terwijl die lang niet altijd iets oplevert. “De kunst is om in te schatten bij welke patiënten een gastroscopie een uitkomst biedt en bij welke niet”, aldus dr. van Milligen de Wit, MDL-arts. Een lastige! Daarom vertellen we u er graag meer over.

Dyspepsie als klacht, zoals oprispingen, pijn in de bovenbuik, een opgeblazen gevoel en misselijkheid, komt heel vaak voor. Een op de vier mensen heeft er in meerdere of mindere mate last van en veel mensen stappen er vroeg of laat mee naar de huisarts.

Van alle huisartsconsulten betreft 4% dyspepsie en daarvan wordt 10% verwezen naar de tweede lijn.

Er zijn voor dyspepsie een aantal bewijsbare oorzaken, denk bijvoorbeeld aan een maag- of duodenumzweer en refluxziekte. In zeer zeldzame gevallen (1%) worden de klachten veroorzaakt door een kwaadaardige tumor in de slokdarm of maag. Om deze oorzaken uit te sluiten kan een gastroscopie nuttig zijn en duidelijkheid verschaffen.

Zo’n 1-2% van de populatie ondergaat jaarlijks een kijkonderzoek van slokdarm en maag

“Uit een recent promotieonderzoek van maag-darm-leverarts, Dr. Judith de Jong van de afdeling MDL in het UMC Radboud, is gebleken dat bij de meeste patiënten met dyspepsie een gastroscopie achteraf niet nodig blijkt te zijn”, vertelt Van Milligen de Wit.

Een meerderheid van de patiënten (65%) met dyspeptische klachten heeft namelijk geen aantoonbare afwijkingen. In zulke gevallen wordt gesproken van ‘functionele dyspepsie’.

Van Milligen de Wit: “Een gastroscopie levert dan niets op, is natuurlijk belastend voor de patiënt en voor de zorg als geheel. Sommige patiënten ondergaan vanwege de persisterende klachten zelfs meerdere keren per jaar een gastroscopie. Een diagnose blijft uit,de klachten blijven en zijn moeilijk behandelbaar.”

Hoe kunnen we deze groep patiënten van tevoren herkennen, zodat ze geen gastroscopie hoeven ondergaan?

“Je wilt als (huis)arts natuurlijk niets missen en het is belangrijk om bij de groep patiënten waar wel relevante afwijkingen te verwachten zijn juist een gastroscopie te doen.”

Een aantal zaken helpt om het onderscheid te maken.

Volg zorgvuldig de richtlijnen zoals duidelijk omschreven in de recent (2021) gereviseerde NHG standaard maagklachten:

Patiënten met de alarmsymptomen moeten in ieder geval met spoed een gastroscopie ondergaan. Alarmsymptomen zijn:
- Ferriprive anaemie (bloedarmoede door ijzergebrek)
- Dysphagie (slikproblemen)
- Onbegrepen gewichtsverlies
- Persisterend braken
- Hematemesis (bloedbraken)
- Melaena (zwarte stoelgang door vermenging met bloed)
Daarnaast is het belangrijk om patiënten voor een gastroscopie op helicobacter te testen en indien aanwezig gecontroleerd te behandelen.
Patiënten zonder alarmsymptomen en helicobacter worden gedurende 6 weken op proef behandelt met maagzuurremmers.
Houden de klachten desondanks aan of komen de klachten terug na staken van de maagzuurremmers? Dan komt een gastroscopie alsnog in aanmerking, zeker bij patiënten ouder dan 60 jaar.

Patienten met zogenoemde ‘low-risk dyspepsie’ hebben geen alarmsymptomen, zijn helicobacter negatief, hebben een proefbehandeling PPI achter de rug en zijn jonger dan 60 jaar.

Zet in op patiënteducatie

Dr. Judith de Jong nam een groep low-risk dyspepsie patiënten onder de loep die door de huisarts verwezen waren voor een gastroscopie. De ene helft kreeg direct een gastroscopie ingepland, de andere doorliep eerst een e-learning met informatie over hun klachten:

Waar komen de klachten vandaan?
Wat kun je er zelf aan doen?
Hoe vaak betekenen de klachten pathologie?
Wat is het nut van gastroscopie?

“Na de e-learning koos slechts 39% van de patiënten voor een gastroscopie vergeleken met 82% in de controlegroep. In de groep die geen gastroscopie onderging werden nadien geen ernstige ziekten vastgesteld”, vertelt Van Milligen de Wit, “en na een jaar follow-up was er tussen beide groepen geen verschil in verbetering van welbevinden of vermindering van hun klachten.”

Door inzet van extra voorlichting in de vorm van een e-learning werd veel patiënten een belastend onderzoek bespaard. Een goede manier om ongepaste zorg te verminderen!

De e-learning is in samenwerking met de stichting ‘Doen of Laten’ ontwikkeld tot een online keuzehulp maagklachten, die voor de patiënt te raadplegen is op thuisarts.nl. In een proces van shared decision making kan daarna door de patiënt samen met de huisarts meer gefundeerd besloten worden om wel of geen gastroscopie te laten plaatsvinden.

Een verbetering van de zorg algeheel

Als huisarts heb je behoefte aan houvast. Je wilt niks missen en ondertussen heb je minder tijd voor je patiënt dan je zou willen, want het is altijd druk. Soms is een patiënt zo angstig dat een gastroscopie nodig is om rust te brengen. In dat kader is het begrijpelijk dat veel mensen worden verwezen voor een gastroscopie.

Naast de bovenstaande richtlijnen, geven we je daarom graag de volgende tips:

Zet in op educatie en shared desicion making. Ga met de patiënt in gesprek over de klachten en neem hem/haar mee in de beslissing die je samen neemt. Als je voorziet dat er niets uit een gastroscopie gaat komen, bespreek dit dan met de patiënt. Waarom is dit zo en wat kun je wel doen om de klachten te verminderen?
Sta ook open voor andere oorzaken van dyspeptische klachten, buiten de maag of slokdarm. Denk bijvoorbeeld aan het Prikkelbaar Darm Syndroom (PDS). Een veelvoorkomende ziekte met klachten die veel overlap vertonen met dyspepsie.
Twijfel je aan de indicatie voor een gastroscopie? Overleg dan eens met de endoscopist of MDL-arts. “Je kunt ons altijd bellen om even te sparren over een patiënt”, zegt Van Milligen de Wit.

“Als je het anders wilt doen, kost het natuurlijk meer tijd en energie, maar uiteindelijk is dit wel iets dat de zorg kan verbeteren’, benadrukt Van Milligen de Wit, ‘Meer tijd voor je patiënt betekent minder ongepaste zorg, minder belasting voor de patiënt, minder wachtlijsten en minder kosten voor de samenleving.”

Literatuur:

1 De Jong JJ, Lantinga MA, Tan ACITL, et al. Web-Based Educational Intervention for Patients With Uninvestigated Dyspepsia Referred for Upper Gastrointestinal Tract Endoscopy: A Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med. 2021;181(6):825-833.

2 De Jong JJ, Lantinga MA, Drenth JPH. Prevention of overuse: A view on upper GI endoscopy. World J Gastroenterol 2019;25:178-189.

3 NHG standaard Maagklachten (september 2021) www.richtlijnen.nhg.org

4 Theunissen F, Lantinga MA, Ter Borg PCJ, Ouwendijk RJT, Bruno MJ, Siersema PD on behalf of the Trans IT study group. The yield of upper gastrointestinal endoscopy in patients below 60 years without alarm symptoms presenting with dyspepsia. Scand J Gastroenterol 2021;56: 740-46.